呼吸器疾患の障害年金申請で診断書を確認するチェックポイント

ポイント
確認の基本は、①検査数値、②一般状態・活動能力、③治療内容・日常生活・就労制限の三者が、同じ現症日において矛盾なく記載されているかです。
数値だけ、又は主観的な症状だけで等級が決まるわけではありません。

1　診断書確認の前提

1-1　呼吸器疾患は総合認定である

呼吸器疾患の障害程度は、自覚症状、他覚所見、胸部X線所見、動脈血ガス分析値などの検査成績、一般状態、治療・病状経過、年齢、合併症、具体的な日常生活状況を総合して認定されます。認定対象の中心は慢性呼吸不全ですが、肺結核、じん肺、慢性気管支喘息には個別の取扱いがあります。また、慢性呼吸不全の原因はCOPDや間質性肺炎だけでなく、心血管系、神経・筋疾患、中枢神経系の異常など多岐にわたります。

したがって、診断書の確認は「PaO2が何Torrか」「在宅酸素療法を行っているか」だけでは足りません。検査時の条件、症状の持続性、実際の活動範囲、介助の必要性、勤務上の制限までを一本の事実経過として確認する必要があります。認定基準の等級例は目安であり、単一項目による機械的判定表ではない点を最初に共有しておきます。

1-2　使用様式と現症日の確認

使用する診断書が「呼吸器疾患の障害用（様式第120号の5）」の最新様式であるかを確認する。日本年金機構は、紙で提出する診断書を原則A3両面で印刷するよう案内している。
障害認定日請求では、原則として障害認定日以後3か月以内の現症を記載した診断書が必要となる。障害認定日と請求日が1年以上離れる場合は、請求日前3か月以内の現症の診断書も必要となる。事後重症請求では請求日前3か月以内の現症日を確認する。
診断書内の身体計測日、胸部X線撮影日、一般状態区分日、臨床所見日、肺機能検査日、動脈血ガス分析日、各疾患別欄の現症日が、対象期間内にあり、互いに不自然に離れていないかを確認する。
過去時点の障害状態を証明する診断書は、当時のカルテ、検査結果、画像等に基づいて記載されているかを確認する。本人の現在の記憶だけで過去の状態を補完しない。

2　表面の基本情報と病歴欄

2-1　傷病名、発病日、初診日（①から③）

①傷病名は、障害年金の支給を求める傷病を明確に記載します。例えば「間質性肺炎」だけでなく、現に障害状態を形成している「慢性呼吸不全」や、必要に応じて原因疾患・合併症との関係が分かる表現になっているかを確認します。ただし、傷病名の追加や修正は医学的判断であり、代理人側で決めつけず主治医に確認します。

②発病日と③初診日は別概念である。初診日は、請求傷病について初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日であり、診断確定日や在宅酸素開始日とは限らない。
③初診日が「診療録で確認」か「本人の申立て」か、本人申立ての場合は申立年月日が記入されているかを確認する。
受診状況等証明書、病歴・就労状況等申立書、年金加入記録と年月日・傷病経過が一致しているかを照合する。肺手術後に時間をおいて呼吸不全を生じた場合も、認定基準上は相当因果関係が認められ得るため、手術から呼吸不全発生までの経過を省略しない。

2-2　原因・誘因、既存障害、既往症（④から⑥）

④傷病の原因又は誘因、⑤既存障害、⑥既往症は、相当因果関係、併合、総合認定等の判断に関わります。肺結核後遺症、胸郭形成術、肺切除、心疾患、神経筋疾患、悪性新生物、既存の肢体障害などがある場合、単に病名を列記するだけでなく、請求傷病との関係、発症時期、治療内容、現在の呼吸機能への影響が読み取れるかを確認します。既往症が「なし」とされている一方で、⑨の経過欄に重要な既往が記載されているなどの矛盾にも注意します。

2-3　治癒・症状固定、作成医療機関の初診、治療経過（⑦から⑨）

⑦は、治癒又は症状固定の有無、治った日、治っていない場合の症状の見込みが記載されているかを確認する。慢性疾患では「有・無・不明」の選択と、⑯予後の内容が整合していることが重要である。
⑧は、診断書作成医療機関における初診日であり、③の制度上の初診日と異なることがある。両者を取り違えていないかを確認する。
⑨治療経過には、増悪・入退院、手術、感染症、薬物療法、呼吸リハビリテーション、在宅酸素療法、非侵襲的陽圧換気、人工呼吸管理、治療への反応、副作用等が時系列で分かるよう記載されているかを確認する。診療回数、手術名・手術年月日も空欄にしない。
病状が変動する場合は「現在は安定」だけでなく、直近1年程度の増悪頻度、救急受診、入院、ステロイド増量、酸素流量変更等が分かる記載を検討する。

3　⑩共通項目は全例必須

日本年金機構の記載要領では、⑩共通項目は呼吸器疾患の必須項目とされ、呼吸不全の状態がない場合も記載が必要です。空欄や「未検査」の理由不明は照会につながりやすいため、医学的に実施していない検査は、その旨が分かるよう主治医に確認します。

3-1　身体計測、胸部X線、一般状態区分

身体計測は測定日、身長、体重を確認する。体重減少、低栄養、浮腫が病状を示す場合は、単回値だけでなく経過や臨床所見との関係も確認する。
胸部X線所見（A）は、胸膜癒着、気腫性変化、線維化、不透明肺、胸郭変形、心縦隔の変形、腫瘤等について「なし・軽・中・高」の選択と撮影年月日を確認する。画像所見と傷病名、呼吸機能、手術歴が大きく食い違っていないかを見る。

区分	一般状態の要点
ア	無症状で社会活動ができ、発病前と同等にふるまえる
イ	軽度症状があり肉体労働は制限されるが、歩行、軽労働、座業はできる
ウ	歩行・身のまわりはできるが時に介助を要し、軽労働はできない。日中の50%以上は起居
エ	身のまわりの一部はできるがしばしば介助を要し、日中の50%以上は就床。自力の屋外外出はほぼ不可能
オ	身のまわりもできず常時介助が必要で、終日就床。活動範囲はおおむねベッド周辺

一般状態区分は、診察室へ来院できた事実だけで軽く判断せず、普段の生活全体で選択されているかを確認します。通院日に家族が送迎し、前後は長時間臥床している場合や、外出後に数日休養を要する場合は、その背景が⑮日常生活能力欄に表れている必要があります。

3-2　臨床所見と活動能力（呼吸不全）の程度

咳、痰、胸痛、呼吸困難、喘鳴の有無だけでなく、肺性心所見、チアノーゼ、ばち状指、栄養状態、呼吸音、脈拍数などの他覚所見と現症日を確認する。該当所見があるのに「なし」となっていないか、逆に病歴にない高度所見が選択されていないかを見る。
活動能力欄は、階段を通常速度で上れるか、休みながらなら上れるか、通常速度又はゆっくりした歩行で息切れするか、身のまわりのことができるかという段階を選ぶ。実際の歩行距離、階段の段数、休憩時間、入浴・着替え時の呼吸困難を⑮欄で具体化すると整合性を確認しやすい。
一般状態区分が「イ」で活動能力が最重度、又は一般状態区分が「エ」で就労能力に制限なしなど、欄相互の不自然な組合せがないかを確認する。医学的理由があれば、⑩の8「その他の所見」又は⑰備考で説明できているかを見る。

3-3　肺換気機能検査で最も注意する数値

肺換気機能検査は、肺活量（VC）、予測肺活量、努力性肺活量（FVC）、1秒量（FEV1.0）、1秒率（FEV1%）、予測肺活量1秒率を確認します。特に、障害認定基準のB表で用いられるのは「予測肺活量1秒率」であり、通常の1秒率（FEV1.0÷FVC×100）と同じではありません。診断書では予測肺活量1秒率を「1秒量÷予測肺活量×100」で算出する欄になっているため、⑤と⑥の転記違い、計算違い、単位違いを重点確認します。

検査年月日が現症日と近接し、安定期の代表値か、増悪時又は治療直後の特殊な値かが分かるか。検査不能の場合は、重症のためか、技術的理由か、別の医学的理由かを確認する。
COPDでは閉塞性障害、間質性肺炎等では拘束性障害が中心となることがあり、単一指標だけで病状を説明し切れない。拡散能、6分間歩行、運動負荷時の低酸素、CT所見など有用な補助資料は⑩の8「その他の所見」に記載できる。

3-4　動脈血ガス分析と在宅酸素療法

動脈血ガス分析値は安静時の測定値であるかを確認する。酸素吸入中の値なら、酸素療法の種類、開始年月日、施行時間、安静時・労作時の流量を必ず併記する。酸素条件が不明なPaO2は評価が難しい。
PaO2、PaCO2、pHの数値・単位・測定日を検査票と照合する。認定基準ではPaO2を重視する。SpO2は病状説明に有用でも、動脈血ガス分析値そのものではないため、置き換えて基準値に当てはめない。検査実施の可否は主治医の医学的判断による。
在宅酸素療法が24時間か、夜間のみか、労作時のみかを明確にする。機器名だけでなく、離脱できない時間、外出用ボンベ・携帯型機器の使用、流量、酸素使用下でも生じる息切れや活動制限を記載する。

4　疾患別欄（⑪から⑬）の確認

4-1　肺結核（⑪）

胸部X線所見（B）の初診時撮影日、日本結核病学会分類の病巣の拡がり・病型が記載され、表面A図の所見と整合しているかを確認する。
結核菌検査は、現在陽性なら最後の陽性時期を明記し、塗抹・培養、検体、菌種、薬剤耐性などを確認する。認定基準が「認定時期前6か月以内」の排菌状態を重視するため、検査年月日の欠落に注意する。
安静度、抗結核薬の種類・剤数、治療期間、合併症、他の結核、後遺症を確認する。積極的化学療法は少なくとも2剤以上の抗結核薬によるものとされている。肺結核後遺症の機能判定は呼吸不全の基準による。

4-2　じん肺（⑫）

じん肺法X線写真区分（1から4）、じん肺管理区分、撮影時期、合併症を確認する。病状判定ではX線区分だけでなく、呼吸不全の程度と具体的な日常生活状況を含めて総合的に見る。
職歴・粉じん作業歴は病歴・就労状況等申立書と照合し、現在の勤務で粉じん回避、配置転換、作業時間短縮等がある場合は⑮欄にも反映する。機能判定は呼吸不全の認定要領による。

4-3　気管支喘息（⑬）

発作時だけでなく、症状が安定している時期の状態を基準に、喘鳴・呼吸困難の持続、無症状期間の有無、直近1か月のピークフロー（発作時を除く最高・最低・平均）、発作強度、週当たり頻度を確認する。
直近2年間の入院、直近6か月の救急受診、夜間症状、活動制限、発作後の回復時間を確認する。「発作あり」だけでなく頻度と生活影響を数値又は具体例で示す。
吸入ステロイドの用量区分、併用薬の種類・剤数、短時間作用性吸入β2刺激薬の頓用頻度、経口又は静注ステロイド、酸素療法を確認する。薬剤名だけでは認定基準との対比が難しいため、1日量、連用期間、頓用回数を明確にする。
喫煙歴は未記入にしない。喘息とCOPD又は肺線維症が併存する場合は、呼吸不全の基準で認定するとされているため、共通項目の検査値・一般状態の記載を特に重視する。

4-4　COPD、間質性肺炎、肺血管疾患、肺手術後など

疾患別の専用欄がない慢性呼吸器疾患は、⑩共通項目、⑭その他の障害又は症状の所見等、⑰備考を活用します。原発性肺高血圧症、慢性肺血栓塞栓症等の肺血管疾患は動脈血ガス分析値と日常生活状況等により総合認定されます。慢性肺疾患による非代償性肺性心は3級の例示があり、治療・経過・検査・日常生活によっては上位等級も検討されます。慢性肺疾患では順応や代償、多臓器不全があり、呼吸機能検査だけでは障害程度を表さない場合があるため、労作時の実態を省略しないことが重要です。

5　⑭その他の所見と⑮日常生活・労働能力

5-1　日常生活は動作ごとに具体化する

⑮欄は等級判断上の重要欄です。「日常生活に支障あり」「軽作業可能」といった抽象表現ではなく、呼吸困難によって何が、どの程度、どの条件なら可能かを記載します。本人が無理をして一度できることと、毎日安全に反復できることを区別します。

屋内歩行距離、トイレまでの移動、階段の段数、途中休憩、会話時の息切れ、入浴・洗髪・更衣・調理・掃除・洗濯・買い物の可否を確認する。
酸素機器の管理、ボンベ交換、通院時の送迎、家族の見守り、家事代行など、現に受けている支援と、支援がなければ生じる状態を確認する。
日中の起居時間と就床時間、外出頻度、外出後の回復時間、増悪を避けるための活動制限を確認し、一般状態区分「ウ・エ・オ」と照合する。

5-2　就労中でも配慮と持続可能性を確認する

職種、勤務時間、出勤日数、通勤方法、在宅勤務の割合、欠勤・早退・休職、作業速度、休憩、酸素使用、重量物回避、階段・歩行・粉じん・寒冷環境の回避、配置転換、同僚の援助を確認する。
勤務できている事実だけで障害が軽いとは限らない。勤務後や休日に臥床する、家事ができない、家族が全面支援する、会社の特別配慮がなければ継続困難といった代償を含める。
3級は労働制限が中心となるため、単に『就労中』と記載するのではなく、できない業務、作業量低下、勤務継続の条件、収入減少等を客観資料と整合させる。2級以上では、就労実態と日常生活の著しい制限との関係を丁寧に説明する。

6　検査成績と等級例の対比

区分	動脈血O2分圧	動脈血CO2分圧	予測肺活量1秒率
軽度異常	PaO2 70から61 Torr	PaCO2 46から50 Torr	予測肺活量1秒率 40から31%
中等度異常	PaO2 60から56 Torr	PaCO2 51から59 Torr	予測肺活量1秒率 30から21%
高度異常	PaO2 55 Torr以下	PaCO2 60 Torr以上	予測肺活量1秒率 20%以下

※動脈血ガス分析は安静時に測定し、病状判定ではPaO2を重視します。

呼吸不全の等級例は、1級が検査成績の高度異常と一般状態「オ」、2級が中等度異常と「ウ又はエ」、3級が軽度異常と「イ又はウ」の組合せです。ただし、動脈血ガスを優先しつつ、他の検査、治療、認定時の日常生活を把握して総合認定されます。境界値を一つ満たしただけで等級該当と断定しないこと、逆に数値が治療により保たれていても酸素条件や活動制限を無視しないことが重要です。

6-1　在宅酸素療法の特則

常時（24時間）の在宅酸素療法を施行し、軽易な労働以外の労働に常に支障がある程度のものは、原則3級とされます。臨床症状、検査成績、具体的な日常生活状況により、さらに上位等級となる場合があります。また、在宅酸素療法を初診日から1年6か月以内に開始した場合、開始日が障害認定時期となる取扱いがあるため、開始年月日を診療録、指示書、機器導入記録等で確認します。24時間使用でない場合は、この原則をそのまま当てはめず、通常の総合認定に沿って検討します。

7　⑯予後、⑰備考、添付資料と形式確認

⑯予後は必須欄である。診断時に断定できない場合は空欄ではなく「不詳」と記載するよう案内されている。⑦の症状見込み、⑨の経過、治療反応と矛盾していないかを確認する。
⑰備考は、⑪から⑬に書き切れない事項のほか、検査不能理由、酸素条件、増悪頻度、支援、就労配慮、数値と一般状態が一致しない医学的理由などの補足に活用する。
結核、肺化膿症、じん肺等では胸部X線フィルムの添付が必要と案内されている。画像をCD等で保管している場合は、あらかじめ印刷した画像を添付する。その他の呼吸器疾患でも、審査上必要とされる場合に備え、画像・検査票の所在を確認する。
氏名、フリガナ、生年月日、住所、現症日、診断日、医療機関名・所在地、診療担当科、医師氏名の記載漏れを確認する。訂正が必要な場合は、作成医療機関の正式な方法で訂正してもらう。

8　提出前の最終チェック

□ 最新の様式第120号の5を使用し、必要な現症日の範囲に入っている。

□ ①傷病名、②発病日、③初診日が受診証明・申立書・加入記録と一致している。

□ ⑤既存障害・⑥既往症・手術歴・合併症が漏れず、請求傷病との関係が分かる。

□ ⑨治療経過に増悪、入院、手術、薬剤、呼吸療法、在宅酸素開始が時系列で記載されている。

□ ⑩共通項目が全て確認され、検査日、数値、単位、酸素条件に不明点がない。

□ 通常の1秒率と予測肺活量1秒率を取り違えておらず、計算も検査票と一致する。

□ 一般状態区分、活動能力、臨床所見、検査値、⑮日常生活・労働能力が整合する。

□ 肺結核・じん肺・喘息の該当欄、⑯予後、⑰備考、必要なX線資料が揃っている。

□ 病歴・就労状況等申立書が診断書を補足し、診断書と矛盾する表現がない。

9　まとめ

呼吸器疾患の診断書では、病名や安静時の単一検査値よりも、「治療を受けても、どの動作で呼吸困難が生じ、どの範囲まで生活・労働が制限されるか」を客観的に示すことが重要です。確認の中心は、動脈血ガス分析、予測肺活量1秒率、酸素療法等の医学情報と、一般状態区分、活動能力、日常生活・就労実態を一致させることです。記載漏れを埋めるだけでなく、検査条件と生活実態の意味が審査側に伝わる診断書になっているかという視点で、主治医への確認事項を整理します。